Caso clínico 1: Niño impulsivo desafiante.

1- Introducción
2- Presentación del caso
3- Algunos antecedentes de interés
4- Historia evolutiva de Juan
5- Plan de evaluación
6- Resultados evaluación
7- Esquema propuesto de intervención

1- Introducción

Con cierta frecuencia recibimos en nuestras consultas familias que se quejan de comportamientos muy impulsivos en sus hijos (baja tolerancia a la frustración, quejas continuadas, fuertes rabietas, poca capacidad de autocontrol) y, a veces, desafiantes hacia los padres y otras figuras de autoridad como maestros o educadores. Muchos de estos niños nos llegan ya con sospecha o diagnóstico de un posible TDAH. Sea como fuere, la cuestión es que los padres solicitan desesperadamente ayuda, especialmente en aquellos casos en los que la impulsividad toma la forma de insultos, manipulación emocional o amenazas de hacer o hacerse alguna lesión.

En los últimos años también hemos asistido a un aumento de estos trastornos o síntomas con la paradoja de que cada vez acuden niños con menor edad. Así nos hemos encontrado con niños de 4 o 5 años que se han convertido pese a su corta edad en unos verdaderos tiranos, con la capacidad de subyugar a toda la familia hasta el punto de producir un cambio drástico en sus relaciones sociales, amigos, salidas, etc. En los casos más graves, la madre puede llegar a romper el vínculo afectivo con el hijo viendo en él más un problema o la causa de muchos de sus problemas actuales que no un hijo al que debemos querer y ayudar.

2- Presentación del caso

Este es el caso de la madre de Juan (nombre figurado), niño de 6,5 años cuando llegaron a consulta. La madre estaba emocionalmente rota. En aquellos momentos eran frecuentes los insultos graves hacia ella (“hija de puta”) y una constante manipulación afectiva poniéndola a prueba a cada momento. Así era frecuente que en determinadas situaciones sociales (aniversarios, encuentros padres, actividades varias) su hijo la insultara o vejara en público con verbalizaciones como “Vete de aquí” “No te quiero ver”. La madre además había tenido que soportar los inevitables comentarios de terceras personas al respecto de la educación de algunos niños lo que aún hacia estar más insegura en cualquier situación con su hijo.
Las relaciones en casa con la madre eran muy complicadas con episodios frecuentes de desobediencia y desafío a su autoridad. Con el padre estas situaciones eran de menor intensidad, si bien, era la madre quien pasaba la mayor parte del tiempo con Juan.
Juan, pese a ser hijo único, parecía alternar una gran necesidad de atención y afecto por parte de su madre (preguntarle constantemente si le quería, interrumpir conversaciones con otras personas, celos del padre, etc.) y al mismo tiempo iban produciéndose episodios de menosprecio y agresividad verbal. En algunos momentos, especialmente si la madre era capaz de mantener la calma, los menosprecios podían volverse hacia el mismo, victimizándose de que era “muy malo” “se le iba la cabeza” o “tengo ideas de bombero…”La madre solía responder ante estas conductas con un gran temor e inseguridad hasta el punto de ver a su hijo como un problema para su propia estabilidad emocional y manifestaba haber perdido el amor de madre, llegando a odiar el período vacacional porque suponía estar más tiempo con su hijo.
Era evidente que la familia estaba desbordada y necesitaban ayuda psicológica para cambiar todo este panorama.
En el colegio se habían empezado a producir algunas conductas impulsivas (pegar a algún compañero) por lo que había sido castigado. A Juan no le gustaba contar estos episodios en casa y cuando lo hacía solía victimizarse (“no me puedo controlar”, “todos los niños me van a odiar”).

3- Algunos antecedentes de interés:

Juan pertenece a una familia normal de clase media acomodada y nivel de estudios universitario. La familia nuclear está compuesta por los padres y Juan. Viven en el centro de la ciudad en un amplio piso. Ambos padres trabajaban en el momento de la evaluación del caso.
Ho hay ningún otro factor de riesgo informado por la familia.
El padre obedecía a un perfil bastante rígido e impulsivo y el niño de pequeño había presenciado ciertos episodios hostiles (verbales) del padre hacia la madre. Estos episodios aumentaron a raíz de que el padre sufriera un accidente de coche y estuviera dos meses reposando en casa. Esto había deteriorado las relaciones de la pareja hasta el punto que se planteó por parte de la madre una posible separación que no se produjo. Cuando llegaron a consulta el padre estaba totalmente implicado en encontrar ayuda para corregir los comportamientos de Juan, especialmente con su madre.

4- Historia evolutiva

Nacido de parto natural pero con ayuda de fórceps. Primeras palabras a los 14-15 meses. Empezó a andar al año y medio. Percentiles de peso y talla siempre por encima de su edad. No hay enfermedades relevantes ni ningún tipo de intervención o accidente. Control de esfínter nocturno no asumido hasta los 6 años. Alergia a algunos alimentos (algunos tipos de fruta).
Cuidadores habituales los padres hasta los 7 meses que empezó en la guardería.
Juan tiene cierta torpeza motriz.
Patrón de sueño bastante normalizado si bien hay días que parece muy inquieto con despertares nocturnos.
Los primeros informes escolares (P-4, P-5) determinan una buena adaptación a la escuela y la consecución sin ningún tipo de problema de los objetivos de aprendizaje. Actualmente está en el ciclo de Primaria y no hay ningún tipo de problema o retraso en su aprendizaje.
Los padres definen a Juan como desafiante e impulsivo (primero hace, luego piensa). A nivel emocional como muy sensible y baja autoestima, si bien, puede mostrarse también alegre en muchas ocasiones.

5- Plan de Evaluación

Tras la recogida de datos en entrevista personal a la familia y efectuado el cuestionario evolutivo, nos planteamos evaluar el nivel de inteligencia y obtener el perfil cognitivo. Aunque, en principio, no teníamos problemas de aprendizaje, sí creíamos necesario determinar su CI y observar su patrón de funcionamiento durante las pruebas estructuradas. Escogimos por edad el WPPSI-III. Aunque se trata básicamente de un test de inteligencia nos permite observar a través de la ejecución del niño, la posible presencia de déficit de atención, impulsividad y/o hiperactividad. Estos factores también fueron evaluados mediante los criterios diagnósticos recogidos en el DSM-IV y posteriores.
Complementamos la recogida de información con el BASC (Padres) y aplicamos diferentes test proyectivos (familia, árbol, casa). También el Test de Bender y el A-EP (autoestima).

6- Resultados evaluación

Los resultados con esta prueba determinan un elevado CI Total (120) lo que lo sitúa en una franja superior respecto a su grupo normativo. No hay diferencias significativas interescalas aunque sí intraescalas (en Cubos p.e.=7 y Conceptos p.e.=16, dentro de la escala Manipulativa). La mala puntuación en Cubos se explica en parte por una alta precipitación e impulsividad. También por una tendencia a rotar las diferentes figuras. Al ver sus dificultades en la ubicación en el espacio pasamos a comprobar su lateralidad, mostrando una lateralidad cruzada (diestro de mano y pie pero con dominancia ocular izquierda). Es muy habitual encontrar niños del colectivo TDAH o con impulsividad elevada presentando mala lateralización o lateralidad cruzada.
Pese a ser precipitado en su ejecución, Juan puntúa alto en Velocidad de Procesamiento (p.e.=15 en Bs y Cl.) con un CI en esta escala de 130. De hecho se tomó la prueba como un reto y no paró de dar golpes con el pie al suelo mientras duró la prueba.
Destacar también la buena ejecución, dentro de la Escala Manipulativa, en Matrices y Conceptos (p.e.=15 y 16 respectivamente). Juan es capaz de relacionar la información visual y ordenarla según categorías lógicas con un nivel significativamente más alto que lo esperado por su edad.
En definitiva, Juan tiene un buen potencial de aprendizaje, no obstante tiene algunas dificultades para situarse en las coordenadas espaciales y esto puede acarrearle ciertas dificultades en las tareas de coordinación visomotriz como la escritura. De hecho en el Test de Bender presentó muchas dificultades con mala distribución de los elementos, rotaciones, distorsiones y elementos mal integrados. Curiosamente el tamaño de los diferentes dibujos era pequeño respecto a la muestra, lo cual no era esperable en un niño impulsivo caracterizado, en general, por el agrandamiento de las formas. Esto podría explicarse por el hecho de que Juan intentó hacerlo bien y para ello le era más fácil controlar una representación de figura pequeña que no hacerlas más grandes. Contrariamente en el dibujo libre, Juan se expresaba utilizando todo el espacio.
En los test proyectivos, Juan presentó unos dibujos muy desestructurados donde abundaban líneas expansivas sin finalidad aparente, también elementos extraños y violentos (guerra, peleas, etc.).
En el BASC (P2) aparecían como elementos clínicamente relevantes la Agresividad (T=78); Problemas de Conducta (T=72); Depresión (T=83). Las escalas de control estaban dentro de la normalidad. Estas escalas, basadas en información proporcionada por los padres, ponían en evidencia la presencia conjunta de manifestaciones conductuales (agresividad) pero también emocionales (celos, conductas de victimización, desesperanza: “no puedo cambiar”, “soy malo”…).
En la escala AE-P (Autoestima) obtuvo un percentil de 64 y, por tanto, según esta prueba, Juan no estaría en un nivel bajo de autoestima, si bien, suele suceder con los niños (especialmente los más listos) que tengan una tendencia a sesgar las respuestas en el sentido de la deseabilidad social y respondiendo más conforme a lo que ellos saben que tienen que hacer que no a lo que realmente sienten o hacen. Juan, muchas veces, se negaba a hablar de lo que le pasaba o de lo que había hecho, especialmente con su madre. Podríamos decir que había una especie de recelo y necesidad de guardar los hechos de los que era consciente de que eran negativos y podían dañar su imagen. Frecuentemente alegaba que formaba parte de un secreto con su madre y no quería traicionarla. Evidentemente Juan sabía manipular muy bien los hechos para parecer más normalizado.
Curiosamente en el colegio parecía controlarse, si bien pronto empezaron a aparecer conductas de baja tolerancia a la frustración, especialmente a perder en juegos con sus compañeros. En un episodio llegó a lanzar un cuaderno sobre la cabeza a un compañero suyo que lo acababa de ganar en un juego.

Evaluados los criterios diagnósticos para el TDAH, Juan cumplía con los requisitos formulados en el DSM-IV, si bien predominaban los factores de impulsividad e hiperactividad versus los de atención. También apuntaba cierto oposicionismo o desafio pero, de momento, muy centrado con la madre.
No obstante, se observan también muchos factores de tipo emocional implicados en el caso lo que nos hizo sospechar de un posible Trastorno del vínculo.

Especialmente en Psicología infantil, debemos ser muy prudentes con los diagnósticos prematuros y centrar nuestros esfuerzos en la persona, sus características y entorno familiar, antes de intentar explicarlo todo mediante una "etiqueta".

7- Esquema propuesto de intervención

Una vez recogida toda la información y desde el conocimiento que siempre nos aportan los diferentes datos y las observaciones efectuadas in situ, pasamos a desarrollar el programa de intervención. El primer punto lo centramos en la madre. Era evidente que estaba desbordada por los hechos, se sentía insegura y, lo que es peor, veía a su hijo como un problema que le impedía funcionar normalmente y ser feliz. Juan percibía esa inseguridad y se aprovechaba de ello, estableciendo con la madre un vínculo patológico por el que la reclamaba constantemente y solicitaba su atención, al mismo tiempo que podía resultar muy ofensivo con insultos muy graves. Respecto al padre no se producían este tipo de conductas, limitándose a interrumpir constantemente cuando madre y padre hablaban. Había pues que empezar a trabajar con la madre para dotarla de nuevos recursos para hacer frente las conductas agresivas de Juan.

En resumen, los puntos clave de la intervención se centraron en:

• Dar a los padres, especialmente a la madre, pautas de actuación concretas delante los comportamientos agresivos de su hijo tratando de explicarle las posibles causas de tal conducta y su mantenimiento.
• Trabajo individual con el niño centrado en la detección y control de su impulsividad.
• Trabajo a nivel emocional con todos los miembros de la familia para que incorporaran nuevos espacios de comunicación y fomento de la expresión de emociones.
• Coordinación con la escuela (bajo autorización de la familia) para explicar resultados de la evaluación, marcar pautas de actuación y efectuar seguimiento.
• Tratamiento farmacológico.

a) Orientaciones padres

En el trabajo inicial nos centramos especialmente en la madre. Explicamos que si queríamos reducir las conductas más desafiantes de su hijo hacia ella, deberíamos cambiar algunos aspectos de su propio funcionamiento con él. Necesitábamos una madre fuerte y que no se dejara manipular o coaccionar por su hijo. Lo que le pedimos fue que ante conductas de provocación se mostrara serena y firme no entrando en discusiones ni argumentaciones en ese momento. Ante el primer insulto había que hacerle saber nuestra desaprobación hacia su conducta (no hacia él) e inmediatamente imponer una consecuencia (pérdida de algún privilegio, reponer alguna cosa, etc.). Insistimos a la madre que más importante que el posible castigo es que ella se mostrara tranquila y segura de sí misma y que fuera capaz de marcar inmediatamente después una cierta distancia emocional con su hijo: “estoy decepcionada con tu comportamiento y ahora no me apetece hablar contigo hasta que no estés tranquilo”. De esta manera Juan percibía que por un lado ya no tenía el control de manipularla afectivamente (la madre no se mostraba con inseguridad o temor y era capaz de seguir haciendo vida normal sin que aparentemente la conducta de su hijo no le afectara emocionalmente). De esta forma Juan percibía a su madre más segura de sí misma y menos manipulable. Además Juan perdía algo que realmente buscaba activamente que era la atención de su madre.
Todo ello se complementó con más tiempo de ocio y juegos juntos cuando Juan era capaz de comportarse adecuadamente.
Suele suceder que cuando los padres se mueven en el sentido señalado, los niños también lo hacen y, en este caso, Juan tras los primeros intentos de su madre subió el tono de sus insultos al no encontrar la respuesta habitual. Algunos de estos niños si la amenaza hacia los padres ya no surte efecto pueden dirigir sus ataques hacia ellos en un intento de recuperar su fuerza sobre nosotros. Pueden llegar incluso a amenazarse con que se harán ellos mismos daño.
La madre pero fue constante en nuestras indicaciones y fue capaz en un momento dado de encarase a su hijo que amenazaba de hacerse daño diciéndole: “si no paras de decir tonterías te daré un bofetón…”.
El padre también recibió las mismas orientaciones y se pidió su complicidad con la madre y los diferentes castigos o consecuencias que se pactaran.

Dado que uno de los objetivos que debemos conseguir con estos niños es que aprendan por ellos mismos a autocontrolarse es necesario que tanto en casa como en la escuela puedan recibir algún tipo de feedback antes de ser castigados. Para ello en casa establecimos además la técnica del semáforo para irle indicando la evolución de su conducta y la disponibilidad o pérdida del premio.

b) Trabajo individual

Empezamos a trabajar con Juan de forma individual con el objetivo fundamental de que identificara primero sus propios estados de activación y supiera encontrar formas alternativas para canalizarlos. Con niños solemos a recurrir a la “Técnica del volcán” donde se les enseña que tener mucha energía no es malo (fuego del volcán) pero cuando este se nos escapa a nuestro control puede hacer daño “quemar cosas alrededor” (la lava que desciende incontrolada). Con Juan probamos diferentes recursos alternativos para cuando notara su propia activación (contar mentalmente, respirar profundamente, salir del lugar y mojarse la cara, etc.). Lo que funcionó bien con él fue una palabra “Libra” que se repetía mentalmente cuando se notaba nervioso. Esta palabra la sugirió él mismo dado que lo asociaba a tranquilidad.Para entrenar a Juan en el uso de esta técnica utilizábamos escenas reales en las que la semana anterior él se había notado nervioso (en el cole, casa u otro).

c) Trabajo emocional a nivel familiar

Muchas de las conductas de Juan eran debidas a una relación afectiva no adecuada con la madre con síntomas de un trastorno de vinculación al simultanear los episodios de necesitar su amor incondicional con insultos despreciativos.
Para trabajar los aspectos más emocionales recomendamos unas pequeñas charlas nocturnas con su hijo justo antes de iniciar el sueño en la cama. En estos espacios se aconsejó a los padres que efectuaran un trabajo emocional en el sentido de hablar de emociones. Para ello era necesario que los padres se pusieran como modelos y hablaran de sus propias emociones para propiciar la expresión de las mismas en su hijo. Así por ejemplo la madre puede comentarle: “hoy mamá está muy contenta porque ha acabado un trabajo muy difícil, pero me he puesto muy triste cuando mi jefe me ha dicho que no lo había hecho del todo bien…” De lo que se trata es que el niño aprenda un método alternativo para expresar sus sentimientos y de esta forma haya menos posibilidades para que surjan de formas no adecuadas. Estos espacios también podemos aprovecharlos para hablar de las situaciones conflictivas del día si se han producido.
Indicamos también un ejercicio posterior de relajación, antes de dormir, consistente en que la madre o padre efectuaran un ligero masaje en la espalda y cabeza con los cepillos y herramientas específicos que hay para tal efecto. Con ello también empezamos a introducir instrucciones de relajación. Durante el día fomentamos espacios lúdicos para toda la familia con juegos de mesa u otros. La idea general es simple: Si Juan funciona bien recibe más atención de sus padres y si no sabe controlarse pierde muchas oportunidades de juego con ellos al tiempo que ve reducida su proximidad emocional.

d) Coordinación escuela

Se efectuó coordinación con la tutora de Juan a efectos de trasladar los datos de la evaluación y marcar pautas para prevenir o erradicar posibles conductas disruptivas en la escuela. Para ello se informó de las características de impulsividad de Juan, las posibles situaciones de riesgo (mucho ruido, competiciones con otros, etc.) así como la forma de actuar en caso de problemas. En principio si Juan debe ser castigado debemos proceder con tranquilidad, sin alzar la voz pero con seguridad y firmeza. Igualmente es importante, si la situación lo permite, de avisarle (semáforo) antes de llegar al castigo.

e) Tratamiento farmacológico

Dado el sufrimiento inicial de la familia y el propio niño que afirmaba que a veces se le iba la olla o no podía controlar lo que le pasaba, procedimos a la derivación pediatríca para valorar posible medicación. Juan empezó a tomar medicación para el TDAH prescrita por el profesional correspondiente.

Resultados Intervención

La madre de Juan empezó a recuperar confianza en sí misma y el control sobre su hijo con el apoyo del padre. Las conductas desafiantes y despreciativas hacia la madre se fueron reduciendo siguiendo un patrón de extinción habitual con alguna recuperación espontánea esporádicamente. Las sesiones individuales se fueron reduciendo de una frecuencia semanal a quincenal al cabo de 8 sesiones. Tras 4 sesiones de seguimiento quincenales finalizamos intervención.
Pasado un año de la intervención, las conductas están totalmente normalizadas si bien, como ocurre con todos los niños con fuerte impulsividad, ésta estará presente siempre como factor de su personalidad en uno u otro grado, no obstante, debidamente canalizada puede convertirse en un aliado para ser más competitivo en el deporte, trabajo, etc. Esto debe ser trasladado al niño (ajustado a su edad) y a los padres con la instrucción que si las cosas se tuercen no duden en volver a buscar ayuda.

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