Trastorno de la expresión escrita

1- Introducción
2- Disgrafía y Disortografía
3- El Trastorno de la Expresión Escrita
Criterios diagnósticos D.S.M.-IV-TR
Modificación criterios (DSM-V)
Ventajas de los nuevos criterios
4- Síntomas del trastorno
5- Etiología: Sus posibles causas
6- Evaluación psicopedagógica
7- Tratamiento psicopedagógico

Ver todos los criterios diagnósticos para los Trastornos específicos del aprendizaje.
Visite también: Niños que les cuesta escribir (información orientada a padres).

1- Introducción

Al igual que sucede con la dislexia, se plantea el problema de delimitar a los sujetos que presentan un trastorno de la escritura o, tal como se la denomina ahora, de la expresión escrita. En primer lugar nos encontramos con niños que muestran dificultad para escribir palabras con buena expresión oral; en segundo lugar, niños que escriben incorrectamente las palabras y que tienen dificultades en la expresión oral, y, en tercer lugar, niños que escriben correctamente las palabras y que tienen dificultad en la expresión oral.

Los problemas con la escritura se pueden presentar a dos niveles: en la escritura con palabras o en la redacción-composición, aludiendo a problemas en los niveles superiores de organización de ideas para la composición escrita.

Estas dificultades para la escritura de palabras pueden estar originadas por problemas en las rutas fonológicas (ruta indirecta, no léxica, que utiliza la correspondencia fonema-grafema para llegar a la palabra escrita) en palabras desconocidas y pseudopalabras, o en las rutas léxicas (llamadas también ortográficas, directas o visuales, que utilizan el almacén léxico-ortográfico, en el que se encuentran almacenadas las representaciones ortográficas de las palabras procesadas con anterioridad).
En la redacción, los problemas pueden estar causados por la incapacidad de generar ideas, de organizarlas coherentemente o escribir utilizando correctamente las reglas gramaticales. Por último pueden presentarse problemas motores debidos a una deficiente coordinación visomotora que impide la realización de movimientos finos o problemas en los programas motores responsables de la realización de letras.

La Escritura es, por tanto, una conducta muy compleja y en la que intervienen diferentes procesos y estructuras mentales, pero también factores de tipo emocional. Este complejidad ha propiciado el uso de diferentes nombres para agrupar las diversas manifestaciones del trastorno aunque guardan entre ellas una estrecha relación.

Actualmente, con la nueva revisión del DSM-V, la Disgrafía o Trastorno de la Expresión Escrita queda englobada dentro de los denominados Trastornos Específicos del Aprendizaje. Más detalles siguiendo este enlace.

2- Disgrafía y Disortografía.

a) Disgrafía
Se utiliza para designar el trastorno de la escritura que afecta a la forma o al contenido y la manifiestan niños que no presentan problemas intelectuales, neurológicos, sensoriales, motores, afectivos o sociales.
Como características disgráficas se señalan dos tipos de síntomas relacionados. Los primeros, denominados signos secundarios globales, comprenden la postura inadecuada, soporte incorrecto del instrumento (lápiz, bolígrafo, etc.), mala presión del mismo o velocidad de escritura excesivamente rápida o lenta. Por otra parte, los síntomas específicos, ponen su atención en elementos del propio grafismo como gran tamaño de las letras, letras inclinadas, deformes, excesivo espaciado entre letras o muy apiñadas, enlaces indebidos entre grafemas, letras irreconocibles y, en definitiva, texto de difícil comprensión.

Para el establecimiento del diagnóstico de la disgrafía es necesario tener en cuenta el factor edad, dado que este trastorno no empieza a manifestarse hasta después de haber iniciado el período de aprendizaje (después de los 6-7 años). No es adecuado el diagnóstico si se realiza antes de la edad indicada.

b) Disortografía
Se trata de una dificultad en la escritura cuya característica principal es un déficit específico y significativo de la ortografía normalmente asociada los trastornos lectores.
Cuando la disortografía aparece como déficit específico en ausencia de antecedentes de un trastorno específico de la lectura, no siendo explicado su origen por un bajo nivel intelectual ni problemas de agudeza visual o escolarización inadecuada se denomina trastorno específico de la ortografía.

La disortografía presenta distintos niveles de gravedad que oscilan entre uno leve y otro grave. El grado leve se manifiesta por omisión o confusión de artículos, plurales, acentos o faltas de ortografía debido a desconocimiento o negligencia en las reglas gramaticales. Se considera grave cuando existen dificultades relacionadas con la correspondencia fonema-grafema y aparecen errores de omisión, confusión y cambio de letras, sílabas, palabras, adiciones y sustituciones.

3- El Trastorno de la Expresión Escrita

Los criterios diagnósticos respecto a los diferentes Trastornos Específicos del Aprendizaje (TEAp) han variado desde el antiguo DSM-IV TR al nuevo DSM-V. En el caso de la Digrafía (al igual que ocurre con la Dislexia o la Discalculia) se contempla dentro del TEAp como trastorno genérico especificando en qué proceso tenemos dificultades (lectura, escritura o cálculo) y a qué nivel (leve, moderado o grave). En el caso de Disgrafía estaríamos delante un TEAp con dificultades (leves, moderadas o graves) de la expresión escrita.

Veamos a continuación los antiguos criterios del DSM-IV y seguidamente el nuevo planteamiento del DSM-V.

Criterios diagnósticos DSM-IV-TR:

Modificación criterios:

Ventajas de los nuevos criterios:

Actualmente, los profesionales que trabajamos con niños que presentan, en una medida u otra, dificultades del aprendizaje, observamos que, frecuentemente, resulta muy complicado establecer un diagnóstico diferencial claro. Es decir, nos encontramos con niños con una buena lectura pero muy baja comprensión lectora y, además, presentan muchas dificultades en la escritura en forma, contenido o faltas de ortografía. En este caso ¿Cuál sería el diagnóstico de preferencia? Quizás una dislexia si tenemos acreditado un CI normalizado y dificultades específicas en la comprensión o una Digrafía ya que el niño cumple esos requisitos pero también presenta mala escritura o muchas faltas de ortografía que no se justifican todas por un desconocimiento de las reglas de ortografía.
En la práctica, dislexia, digrafía y discalculia, no deben entenderse como entidades diagnosticas separadas sino que, frecuentemente, se hallan muy asociadas. El niño que lee mal es muy probable que presente también desorganización en la escritura y el que tenga dificultades en el cálculo puede que también presente dificultades en la comprensión lectora. Aunque siempre puede detectarse un área que es la que se muestra con mayores dificultades para el niño, los Trastornos específicos del Aprendizaje tienen una alta comorbilidad entre ellos y, por tanto, debemos trabajar con todos ellos en la medida que cada caso lo precise.
En este sentido, creemos que los cambios del nuevo DSM-V aportan mayor claridad y facilidad para ofrecer un diagnóstico más coherente con la realidad de cada niño. La razón es que se unifican los diferentes trastornos (dislexia, disgrafia, discalculia, no especificado) en una única categoría: Trastornos específicos del Aprendizaje y luego nos permite establecer las dificultades concretas (en escritura, lectura o cálculo) y su intensidad de afectación (leve, moderada o grave).

Independientemente de su clasificación diagnóstica, el Trastorno de la expresión escrita se caracteriza, pues, por destrezas de escritura claramente inferiores al nivel que cabría esperar por la edad, capacidad intelectual y nivel educativo de la persona, determinados mediante la aplicación de los test normalizados correspondientes.
Este problema afecta a la actividad académica y a las actividades diarias, y no se debe a ninguna deficiencia neurológica o sensorial. Entre sus componentes están la mala ortografía, los errores gramaticales y de puntuación y la mala escritura.
Se trata de un trastorno constituido o en vías de constitución que no empieza a tomar cuerpo hasta después del período de aprendizaje de la escritura. A partir de dicha edad comienzan a manifestarse los errores característicos.
Se cree que afecta entre un 3 y un 10% de los niños de edad escolar; existen evidencias de que los niños que sufren este trastorno pertenecen con frecuencia a familias con antecedentes del mismo.

4- Síntomas del Trastorno de la Expresión Escrita

5- Etiología: Posibles causas

A) FACTORES MADURATIVOS
Con frecuencia, en los trastornos lecto-escritores, se asume la evidencia de déficits neuropsicológicos que impiden una ejecución satisfactoria.
La escritura es una actividad perceptivo-motriz que requiere una adecuada integración de la madurez neuropsicológica en el niño. Los factores desencadenantes se agrupan en:

1-Trastorno de lateralización
El ambidextrismo es frecuente causa de déficit escritor, debido a que en estos casos no existe una adecuada implantación de la lateralidad manual. La escritura en tales casos tiende a ser lenta, con numerosas regresiones e inversiones de giros y sílabas y con torpeza en el control del útil de la escritura. Ocurre algo similar con la zurdería contrariada especialmente en el caso de los niños que son claramente zurdos. La escritura tiende a ser en dirección derecha-izquierda, se efectúa de forma lenta y con alteraciones en el espacio-tiempo.
Otra de las causas es la lateralidad cruzada que se produce cuando el predominio ocular no es homogéneo con el de la mano y el pie.
2-Trastornos de la psicomotricidad
Cuando la base tónico-motor del niño se encuentra alterado por causas funcionales puede producirse alteración en la escritura. Se diferencian dos grupos principales:
El torpe motor: Su motricidad es débil, fracasando en actividades de rapidez, equilibrio y coordinación fina.
Los Hiperactivos: Presentan trastornos de presión, dificultad para mantener la horizontalidad de las líneas con dimensiones irregulares.

3-Trastornos del esquema corporal y de las funciones perceptivo-motrices
Muchos niños presentan un déficit de integración viso-perceptiva con confusión de figura-fondo, perseveración en la copia, rotación de figuras, etc. En otros casos hay un déficit de estructuración espacio-temporal que afecta a la escritura (desordenes en la direccionalidad, posiciones erróneas en torno a la línea base, alteración de grafemas de simetría similar, etc.). Por último, existen también trastornos del esquema corporal que alteran la escritura convirtiéndola en lenta y fatigosa, con dificultad en el control del lapicero y trastornos de la postura corporal durante la escritura.

B) FACTORES DEL CARACTER O PERSONALIDAD
La escritura inestable, chapucera, con falta de proporción adecuada, con deficiente espaciación e inclinación es característica de ciertos niños con conflictos emocionales. Existe una alteración de la escritura caracterial pura en donde la escritura es una forma de llamar la atención frente a sus problemas. En otras ocasiones, es un trastorno mixto porque se presenta no sólo como expresión de trastornos afectivos, sino en unión de trastornos perceptivos-motores, de lateralización, etc.

C) FACTORES DE TIPO PEDAGÓGICO
Entre ellos podemos destacar la imposición de un rígido sistema de movimientos y posturas gráficas que impiden al niño adaptar su escritura a los requerimientos de su edad, madurez y preparación.

6- Evaluación psicopedagógica

Teniendo en cuenta la edad del niño y los datos hallados mediante entrevista se efectuará la correspondiente evaluación individual. Dicha evaluación es muy similar a la planteada en la dislexia ya que muchas de las pruebas específicas están dirigidas a los procesos lecto-escritores.

A continuación se exponen las diferentes factores a evaluar:

a) Nivel intelectual:
Se utilizan pruebas verbales como el Wisc-R (o su actualización el Wisc IV), también el K-ABC de Kaufman. En cuanto a las no verbales puede aplicarse el Test de Matrices Progresivas de Raven o el Toni-2.
Los resultados obtenidos con estas pruebas suponen una medida de la capacidad intelectual del sujeto globalmente, pero también proporcionan un perfil de los diferentes factores mentales implicados.

b) Análisis específico lecto-escritura:
Algunos de los instrumentos adecuados son:

1-El TALE (o TALEC en versión catalana) construido para investigar con rapidez y detalle el nivel general y las características esenciales del aprendizaje de la lectura y escritura. Comprende dos partes (Lectura y Escritura) cada una de las cuales está integrada por varias pruebas (Tea Ediciones).
2- PROESC. Evaluación de los procesos de la escritura. Evaluación de los principales procesos implicados en la escritura y la detección de errores. Edad de aplicación: De 3º de Educación Primaria a 4º de Educación Secundaria.

c) Evaluación percepción visual y maduración viso-motriz:
1- FROSTIG. Desarrollo de la percepción visual. Diseñada con el propósito de apreciar los retrasos en la madurez perceptiva en niños que presentan dificultades de aprendizaje. Explora cinco aspectos de la percepción visual que son relativamente independientes: Coordinación visomotora, Discriminación figura-fondo, Constancia de formas. Percepción de posiciones en el espacio y Relaciones espaciales.

2- TEST DE BENDER. Con esta prueba podemos obtener una valoración de la madurez viso-motora del niño así como diferentes aspectos de su temperamento.

d) Estilo cognitivo:
El MFF-20. Esta prueba puede resultar útil para valorar el constructo Reflexividad-Impulsividad. Esta variable representa un aspecto clave para analizar el rendimiento académico y la adaptación personal y social del niño.

7- Tratamiento psicopedagógico

El tratamiento debe centrarse en aquellos aspectos deficitarios detectados en la evaluación previa. No obstante, La reeducación no sólo hay que hacerla sobre el síntoma identificado sino entendiendo al niño como expresión de un conjunto único de diferentes factores culturales, familiares, emocionales, etc.

El tratamiento debe estructurarse como un proceso continuo de mejora, desde los aspectos más simples a los más complejos, para facilitar la reorganización del proceso o procesos deteriorados. A este respecto normalmente suele ser conveniente empezar por corregir, desde los inicios de la escritura, la postura junto con una adecuada prensión y presión del lápiz sobre el papel.

A continuación se exponen una serie de orientaciones prácticas ordenadas según los diferentes procesos implicados en la escritura.

a) Procesos motores:
Algunos autores (Salvador Mata, 1.997) señalan la necesidad de conseguir la independencia brazo-hombro, antebrazo-brazo, etc., acabando con la independencia de los dedos, antes de proceder a la reeducación de los procesos motores.

Las posibles actividades se centrarán en realizar círculos con el brazo a distintos ritmos; lanzamientos de objetos (canasta, diana...); flexión y extensión de la muñeca, botar una pelota, ensartar bolas u objetos, trabajar con plastilina o un punzón, etc

Una vez conseguida esta independencia se trabajará sobre los aspectos grafomotores que permitirán el control del gesto y de la grafía. Para ello suelen utilizarse ejercicios de control de líneas rectas (para controlar el frenado) y ejercicios de control sobre líneas onduladas y curvas (distintos tipos de bucles). A este respecto se recomienda la utilización de los ejercicios de Frosting.

Suele resultar muy útil para mejorar el rendimiento, utilizar ejercicios de relajación. Pueden incorporarse como juegos introductorios a la sesión y tienen como objetivo ayudar al niño a entender la idea de tensión-distensión muscular (p.ej. podemos pedirle que se imagine que es una barra de hielo inmovil y que progresivamente se va derritiendo...)

En muchos casos es necesario mejorar la grafía de muchas letras para conseguir una escritura legible, que pueda realizarse rápidamente y con relativa poca atención. La intervención de estos aspectos debe ser multisensorial, es decir, la información debe llegar al niño por diversos sentidos. En el mercado existen numerosos cuadernos de práctica para conseguir una escritura rápida y automatizada, pero sin afectar a la legibilidad de la misma. Estas actividades deben ser supervisadas y corregidas por el niño.

b) Procesos morfosintácticos:
El objetivo es enseñar al niño a construir frases sintácticamente correctas. Las actividades deben planificarse según una dificultad creciente en las frases. Puede empezarse por frases simple (sujeto-predicado), aumentando progresivamente la complejidad. A tal efecto pueden utilizarse imágenes de apoyo, diagramas, etc. En definitiva, lo importante es facilitar el aprendizaje de las estructuras gramaticales de forma directa en relación con la escritura, aunque progresivamente se reducirán las ayudas hasta desaparecer.

c) Procesos léxicos:
Aquí el objetivo se centra en enseñar el vocabulario ortográfico básico, reglas de correspondencia fonema-grafema y habilidades fonológicas de segmentación. Es conveniente realizar actividades con grupos reducidos de palabras.

Es también importante enseñar al niño a formar una correcta imagen visual de las palabras, simultaneando la escritura de las letras con su pronunciación.

d) Otros procesos:
En algunos casos puede ser necesaria la reeducación viso-motora o la de la lateralidad estableciendo pautas concretas para el mayor conocimiento y dominio de las coordenadas espacio-temporales respecto al propio cuerpo antes de asumir una intervención específica en el trastorno de la escritura.

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