Evaluación de un caso

A continuación se expone a título de ejemplo, el esquema seguido en la evaluación de un caso. Se trata de un niño de 12 años (T.). Fue remitido a consulta por indicación de la psicóloga del centro escolar a los padres. El motivo era un retraso escolar general, trastornos de conducta y dificultades en la relación social con sus compañeros de clase.

(Los datos que se exponen a continuación son una simulación de un caso y no corresponden, en su totalidad, a ningún caso real).

El caso T:

1-Constelación Familiar.
2-Exposición del caso.
3-Historia evolutiva.
4-Planteamiento de la evaluación

1- Constelación familiar

-T. tiene 12 años de edad. Es el segundo hijo de una familia compuesto por padre de 43 años, madre de 40, hermana de 14 años y un hermano de 7 años. T. está cursando con mucha dificultad 2º de primaria. Su hermana ha tenido problemas con las matemáticas pero está avanzando satisfactoriamente. El hermano pequeño tuvo problemas con la adquisición de la lectura y escritura.
-El padre tiene negocio propio y la madre es funcionaria. El nivel socio-económico de la familia es medio-alto.

2- Exposición del caso

-La principal queja de sus padres es su rendimiento escolar. El niño ha ido pasando de curso por exigencias de los vigentes planes de estudio. Sin embargo, su retraso respecto a su grupo de edad sigue vigente (notas deficientes en todas las asignaturas). En la propia escuela a la que asiste se le asignó a un grupo de repaso y la psicóloga del centro aconsejó una evaluación e intervención psicológica extraescolar. El principal problema, según su tutora, son las dificultades en centrar su atención en los aspectos relevantes de la clase y, conductas de distraerse o distraer a sus compañeros, con comentarios o actos irrelevantes para la clase. También se describen conductas hiperactivas.
-Los problemas no tan sólo son de rendimiento académico sino de relación social con otros iguales ya sea dentro o fuera de la escuela. Suele presentar conductas disruptivas de enfados aparentemente sin motivo justificado. La relación con sus compañeros es mala y suele ser objeto de burlas a las que, alguna vez, ha reaccionado violentamente. Hace poco T. fue expulsado del colegio durante una semana por "perder los nervios" y lanzar un libro que impacto en la cabeza de un compañero.

-En casa, se comporta con cierto menosprecio de las reglas (le tienen que insistir para cosas tan cotidianas como la simple ducha o recoger la mesa al acabar de comer). Los padres adoptan una actitud de dominancia y lo castigan por no cumplir las reglas domesticas, sin embargo T. parece haberse adaptado a tanto castigo y lo acepta con más o menos protestas. Los padres parecen resignados a aceptar que su hijo no tiene remedio a pesar de que lo han intentado por todos los medios. En casa no ha presentado episodios agresivos.

-T, se agobia fácilmente en lugares donde hay mucha gente y procura evitarlos. Cuando está nervioso, suele morderse las uñas o manos. Sus padres lo describen como tozudo y cabezota. Otra conducta que suele aparecer es la de comer compulsivamente. Pese a tener los alimentos bajo control, T. se las ingenia para coger cualquier cosa comestible (“no importa la hora”) para devorarlo inmediatamente a escondidas o fuera de la vigilancia de sus padres. Este tipo de conducta resulta especialmente problemática dado que el niño presenta sobrepeso. No se han presentado episodios de "pica" (ingestión de de materiales no comestibles).
-Últimamente han aparecido conductas de retraimiento "como si estuviera deprimido", con desinterés hacia actividades que antes le atraían (juegos ordenador).

-Desde muy pequeño, sus padres se han preocupado por su educación y no dudaron en contratar profesores particulares o apuntarlo a actividades extraescolares como clases de repaso o informática. Los resultados, sin embargo, fueron los mismos que en la escuela. T., no tan sólo no progresaba adecuadamente en las clases sino que, según los mismos profesores, solía convertirse en un elemento distractor del resto del grupo. La consecuencia inmediata era el rechazo y menosprecio de algunos profesores y compañeros.

3- Historia evolutiva

-Nació de parto natural y tras un embarazo sin problemas de mención.
El niño se alimentó con pecho durante los primeros meses. Patrón normal comer-dormir cada tres horas. Los padres informan que, hasta pasados los ocho o nueve meses, al niño no parecía interesarle nada del mundo exterior, simplemente comía y dormía. Fue ganando peso y talla siempre por encima de lo normal.

-Empieza a mantenerse de pie a partir del año y medio, dando sus primeros pasos a los 15 meses y andar sin ayuda a los 18. Según afirman los padres, siempre ha habido una cierta torpeza motora.
-En la adquisición del lenguaje hubo retraso significativo: sus primeras palabras se empiezan a producir hacia los dos años (se trata de pseudopalabras) y no es hasta los dos años y medio que empieza a pronunciar algunas palabras claras y acompañadas, en ocasiones, de tics gestuales . Las primeras combinaciones de palabras con sentido aparecen a partir de los tres años y siempre con algunas dificultades. A este "retraso", no se le dio, en principio, mucha importancia y no se valoró con el pediatra.

-Durante esta primera etapa es de destacar hacia los 2 años, unas crisis nocturnas, durante el sueño, con temblores generalizados y conciencia alterada, no consiguiendo “despertar” al niño que persistía con los síntomas durante algunos minutos. Todo ello propició algún ingreso en urgencias y un primer diagnóstico pediátrico de epilepsia. Posteriormente, las crisis fueron remitiendo hasta desaparecer.

-El control de esfínteres siguió un patrón normal.
-No hay otros problemas médicos dignos de mención a excepción de la miopía que padece.
-Las únicas quejas que refieren los padres en la infancia es su déficit atencional (parece que no oye) e hiperactivo (no puede entretenerse durante mucho tiempo en la misma cosa).

Antecedentes familiares de interés:
Se informa de la presencia de retraso mental no filiado en un tío materno. El tío falleció hace muchos años y se desconoce su historial clínico.

4- Planteamiento de la Evaluación

El caso de T. nos presenta una constelación de síntomas que abarcan distintas áreas del funcionamiento del niño (familiar-escolar y social). La principal demanda, por parte de la familia, era la de encontrar soluciones para su bajo rendimiento escolar, pero, es evidente, que la evaluación debía ampliarse más allá de los horizontes meramente académicos.
-Como punto de partida, nos interesaba conocer su nivel de competencia intelectual, pero también nos preocupaba analizar su estado emocional (dada la presencia de trastornos emocionales y de conducta) y de relación con su entorno, familia, compañeros, etc... (déficit en habilidades sociales).

-La evaluación se plantea como una recogida de datos que van desde información más general (historia evolutiva, entrevista padres, tutor...) a información más detallada en función de las peculiaridades del caso.
-Se empezó con la aplicación del WISC-R y la Bateria Badyg. Estas dos pruebas permiten obtener un C.I. (Cociente Intelectual) que nos da una idea de donde se encuentra el sujeto dentro de su grupo normativo (de igual edad). Pero, lo que realmente nos interesa, es el análisis detallado de las diferentes subpruebas, las cuales nos aportan información muy valiosa acerca de los puntos fuertes y débiles del sujeto. Con ello podremos trazar un plan de intervención más personalizado.

Para ver el esquema de evaluación del caso, abrir este enlace. [160 KB]

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A tener en cuenta:

Los contenidos de esta web sólo tienen carácter de información general. Dicha información no debe ser utilizada con fines diagnósticos o de tratamiento. Sólo el profesional de la salud pertinente está facultado para tomar las decisiones adecuadas tras la evaluación del caso concreto.