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Tr. Aprendizaje no verbal

El caso de María.

María es una niña que desde pequeña tenía un vocabulario muy maduro aparentemente para su edad, con una gran habilidad en la memoria auditiva literal. Aunque leía relativamente bien presentaba muchas dificultades para comprender el texto.
Los padres, desde las etapas preescolares, se dan cuenta de que algo no marcha bien. Tiene dificultades de relación con sus iguales, es muy torpe a nivel motriz (tanto a nivel de motricidad gruesa como fina) y esto se reflejaba en el juego (no le gustaban las actividades muy movidas con sus compañeros y, por supuesto, la gimnasia). Posteriormente, en las actividades como la escritura que precisan de motricidad fina, presentaba dificultades para escribir recto o respetando los márgenes.
María puede perder las cosas con facilidad o caérsele de las manos.
Le cuesta mucho adaptarse a nuevas situaciones y entiende las cosas literalmente, lo que le comporta muchos malentendidos.
A medida que se ha hecho mayor, las dificultades de aprendizaje se han incrementado, especialmente en todo lo que precisa orientación en el espacio, estructurar el dibujo y la escritura, las operaciones matemáticas sobre el papel, moverse o manipular objetos, etc. Todo ello además le comporta un gran sentimiento de incapacidad y su autoestima está por los suelos.
María es una niña de la que podríamos sospechar la presencia de un TANV.

1- Introducción
2- Características del TANV
3- Dificultades académicas
4- Causas (Etiología)
5- Diferencias entre TANV y Asperger
6- Diagnóstico y evaluación
7- Tratamiento e intervención psicológica

1- Introducción

El TANV (Trastorno del Aprendizaje No Verbal), es menos conocido que otros trastornos del aprendizaje como pueden ser la dislexia o la disgrafía. Una de las razones es que, en principio, las habilidades verbales y la lectura se hallan dentro de unos valores normalizados y por ello el trastorno puede pasar inadvertido o confundido con otros problemas.
Otro factor que no facilita su diagnóstico es que este trastorno no consta en los manuales diagnósticos (DSM-IV TR) por lo que no tenemos definidos los diferentes criterios diagnósticos y por ende ningún estudio oficial sobre la prevalencia aproximada de los mismos, si bien se supone que es de menor frecuencia que otros trastornos del aprendizaje como señalamos más abajo.
Actualmente, si quisiéramos diagnosticar en base a manuales diagnósticos tendríamos que ubicarlos como “Trastorno del desarrollo de la coordinación” o incluso dentro de “Trastornos generalizados del desarrollo no especificado”. Aun así hay cierto consenso internacional de la existencia de este trastorno y numerosas referencias al respecto.

Prevalencia:

El TNAV, según algunos estudios estimativos efectuados en EEUU, afectaría 1 de cada 1.000 niños, es decir, sería de baja prevalencia respecto a otros trastornos específicos del aprendizaje. Curiosamente afectaría por igual a niños que a niñas (1:1), contrariamente a lo que suele suceder en otros trastornos del aprendizaje.

2- Características del TNVA

Hemos ya apuntado en cabecera de esta página algunas de las características que puede presentar un niño/a con este trastorno y sus dificultades para diagnosticarlo.
Veamos ahora un resumen más detallado de las características principales que presentan, teniendo en cuenta que ello no supone que las tengan que tener todas o en el mismo grado. Cada niño es diferente y puede manifestarlo de variadas formas si además tenemos otros trastornos asociados.

A continuación ofrecemos un esquema de las principales características del trastorno agrupadas en varias categorías.

Principales características por áreas:

Dificultades Aprendizaje	Habilidades visoespaciales	Coordinación Motriz	Habilidades Sociales	Área emocional-afectiva
Lectura conservada pero mala comprensión. Falta de habilidad con las matemáticas.	Le cuesta trabajar con imágenes.	Mala coordinación motora.	Poca habilidad para captar la comunicación no verbal.	Problemas de conducta debido a su mala interpretación de las situaciones.
Excelente memória para las cosas que escuchan.	Le cuesta entender las relaciones espaciales.	Dificultades con actividades como la gimnasia o el deporte.	Problemas en el uso del lenguaje contextual.	Riesgo de trastornos emocionales (ansiedad, depresión).
Problemas para generalizar los aprendizajes.	Excesiva atención en los detalles sin ser capaz de analizar el contexto.	Torpeza en la coordinación de movimientos (abrocharse, manipular objetos, etc.)	Fácilmente vulnerable. Susceptible de sufrir Acoso escolar.	Se ve inmerso en conflictos que no acaba de entender.
Dificultades en el pensamiento abstracto.	Pobre memória visual.	Mal equilibrio.	Pasos sociales erróneos debido a "malentendidos" a consecuencia de sus características personales.	Baja autoestima. Riesgo de Acoso.
Dificultades en procesar simultáneamente información visual y verbal.	Dificultades para organizarse sobre el papel sin referencias o pauta.	Dificultades en actividades o trabajos manuales (puzzles, rompecabezas, etc.)	Las situaciones nuevas le incomodan.	Lenguaje expresivo conservado pero con poco contenido o adoptando una forma pedante.
Dificultades para manejar el dinero.	Dificultades a nivel motriz, para mover el cuerpo en el espacio.	Dificultades para recordar.	Dificultades de relación con los otros.	No suele entender las críticas.

3- Dificultades académicas

El TANV, es pues, un trastorno del neurodesarrollo que se caracteriza por una dificultad en la organización del espacio, la adaptación a situaciones nuevas, en los aprendizajes novedosos, y en la interpretación de la información no verbal.
Comprende una combinación de dificultades de determinados aprendizajes, problemas académicos, sociales y emocionales. Si bien, hay niños que pese a presentar las dificultadas señaladas a nivel de aprendizaje puede que se desenvuelvan relativamente bien a nivel social o emocional.

A nivel académico las dificultades son evidentes en la mecánica de la aritmética, especialmente en aquellos casos que involucran muchos números o columnas como en una suma o división larga. Aquí tendrán problemas para mantener la columna recta y los números bien alineados para efectuar la operación. También tras leer un problema matemático puede presentar dificultades para saber qué operación deben realizar. Más adelante, cuando las matemáticas se basan en las habilidades espaciales o de la relación entre conceptos (como la geometría o el álgebra), presentarán muchas dificultades para su comprensión.
Respecto a la lectura son capaces de reconocer las palabras, leer con ritmo adecuado e incluso presentar un nivel de ortografía normalizado. No obstante, la comprensión de lo leído es muy escasa, presentando una pobre representación del conjunto y siendo incapaces de extraer la idea fundamental del texto.
Algunos de estos niños pueden presentar un cierto retraso inicial en el habla expresiva para luego pasar a ser muy habladores pero con poco contenido. De pequeños pueden tener un vocabulario extenso, inusual y adoptar un tono que nos parece pedante. El motivo es que tienen una gran capacidad de memoria auditiva mecánica por lo que pueden repetir largos mensajes escuchados de los adultos o la televisión pero con poca comprensión de su significado.
A diferencia de sus compañeros, se supone que estos niños utilizarían más el lenguaje (aunque sea superficial) para participar, relacionarse con la gente, para obtener información y aliviar la ansiedad. Por el contrario les es más difícil relacionarse a partir del juego físico o de la manipulación de objetos o juegos.
Las tareas no verbales resultan especialmente difíciles y suele darse un cierto retraso en la adquisición de tareas que implican coordinación visomotriz como la escritura.
Su vocabulario puede ser extenso pero hay poca comprensión de los elementos paralingüísticos o pragmáticos del lenguaje humano. Suelen ser muy literales y les cuesta entender las metáforas, el humor, el sarcasmo. Ello suele crear situaciones de "malentendidos" entre él y sus compañeros o maestros.
Las tareas que requieren interpretar o agrupar la información visual pueden ser difíciles, especialmente si no es posible explicar la tarea verbalmente con instrucciones paso a paso. Además, las tareas verbales que implican la resolución de problemas más complejos o la integración de la información procedente de diversas fuentes son bastante duras para los niños con TANV.
Los niños tienen dificultades con las tareas académicas comunes, como responder a las preguntas al final de un capítulo o la realización de pruebas en donde las preguntas están redactadas de manera diferente a la que aparece en el texto que han estudiado.

Algunos autores (Rourke y colaboradores) han encontrado que las disfunciones asociadas con el TANV son "menos evidentes a la edad de 7 u 8 años… que de los 10 a los 14". Es decir, a medida que pasa el tiempo, el trastorno se hace más presente y causa más problemas cuando nos acercamos a la edad adulta.
Aunque estos niños de más pequeños ya tienen un historial de mala coordinación y de cierta lentitud en la adquisición de habilidades motoras, las dificultades académicas no se manifiestan de forma clara hasta que el niño tiene que empezar a entregar los trabajos escritos.

4- Causas (Etiología)

No hay una causa definitiva para este trastorno. Se asume que se trata de un trastorno del neurodesarrollo que afecta a los aprendizajes. En los años 70 se hicieron las primeras descripciones del mismo y en los años 80 se propuso un modelo etiológico para explicar las características cognitivas de este trastorno, basado en las diferencias funcionales entre el hemisferio cerebral derecho (HD) y el hemisferio cerebral izquierdo (HI). Ambos hemisferios actúan conjuntamente, si bien, cada uno de ellos está especializado en determinados tipos de procesamiento.
El HD puede integrar información de varias modalidades sensoriales a la vez (por ejemplo, puede procesar simultáneamente información visual y hablada, explicando así como una expresión facial puede cambiar el significado de un mensaje verbal).
Por su parte el HI está más especializado en procesar la información paso a paso y es el que se utiliza para recuperar información previamente almacenada, mientras que el HD lo está en procesar estímulos novedosos o contradictorios entre los mensajes verbales y no verbales.
Pues bien, lo que se apunta desde los modelos explicativos del TANV es que en la base del trastorno podría haber una lesión, daño o disfunción (sustancia blanca del cerebro, la mielinización) que afectaría principalmente al HD. Esto explicaría muchas de las características del trastorno, entre otros, la dificultad para el procesamiento simultáneo.
Aunque no está suficientemente acreditado la causa de todo ello, se sabe que las convulsiones, epilepsia, tumores, traumatismos u otras enfermedades tempranas en los niños pueden ser factores de riesgo para desarrollar el trastorno. En otros muchos casos se hará imposible determinar su origen.

5- Diferencias entre el TANV y Asperger

Sea como fuere, lo cierto es que cuando hablamos de TANV, nos referimos a un trastorno cuyos síntomas nucleares serían atribuibles a una disfunción del hemisferio derecho. Este hemisferio regula la orientación espacial, la situación en el espacio, la motricidad fina y gruesa y los aspectos pragmáticos del lenguaje principalmente.
Por su lado el Síndrome de Asperger se engloba dentro de los denominados TGD cuyos síntomas nucleares se basan en una alteración significativa de la comunicación, de la interacción social y la presencia de conductas rutinarias y inflexibles.
En el siguiente esquema aportamos algunas referencias para ayudar a discriminar ambos trastornos:

Área:	Trastorno Aprendizaje No Verbal (TANV)	Síndrome de Asperger
Comunicativa	Pese a que presentan dificultades en las relaciones por "malentendidos" debido a su escasa comprensión de los elementos paralingüísticos y pragmaticos del lenguaje, suelen respetar sus turnos, mantienen contacto ocular, se les puede interrumpir y su entonación es más variable.	En la comunicación verbal les cuesta mantener el contacto ocular. El discurso es de entonación muy plana. No hay diferencias de entonación en función de las características de la información. En los Asperger estas características son mucho más acusadas que en el TANV.
Cognitiva	Peores puntuaciones en las escalas perceptivas y/o visuales (en el WISC-IV, Conceptos, Matrices y Cubos suelen situarse en puntuaciones escalares por debajo de la media esperada por edad). Normalidad en las escalas verbales (Vocabulario, Semejanzas, etc).	Suelen presentar un CI dentro de la normalidad pero muy disarmónico. Peores puntuaciones normalmente en las pruebas de Velocidad de Procesamiento (WISC-IV). Algunos de ellos pueden presentar habilidades específicas o cierto talento en alguna área como las matemáticas que no suele darse en los TANV. Mejores puntuaciones en este colectivo en las pruebas de carácter perceptivo y visual (en el WISC-IV: Conceptos, Matrices, Cubos, dentro la normalidad)
Visomotricidad	Las dificultades en este terreno son muy acusadas. Recortar, controlar el espacio en una operación matemática, hacer un puzzle, jugar con juguetes de construcciones, copiar en un papel de la pizarra, entre otros, constituyen síntomas principales del trastorno.	En los Asperger, aunque pueden darse estos problemas, no son tan significativos, puede que no estén presentes o incluso que muestren habilidades específicas en alguna de estas actividades.
Conducta	Los niños con TANV suelen tener preferencia por las rutinas ya que es donde se encuentran más cómodos, no obstante, no son tan inflexibles ni presentan los niveles de alta obsesión a determinadas conductas como lo hacen los Asperger.	Una de sus características diferenciadores es la adherencia a rutinas o estereotipias dentro de un perfil muy obsesivo con poca flexibilidad para cambiarlas.

6- Diagnóstico y Evaluación.

El diagnóstico de TANV, por las diferentes características explicadas, suele infrautilizarse y es posible que muchos niños no estén debidamente detectados. Aun así recordemos que es un trastorno de prevalencia baja (el TANV se estima que podría darse en 1 de cada 10 niños que presentan problemas específicos del aprendizaje o fracaso escolar) y que no disponemos de criterios diagnósticos oficiales. Aun así, a nivel de tratamiento, es importante identificar estos posibles casos si nos encontramos con niños que presentan disfunciones en las siguientes áreas generales:

1- Motriz
2- Organización visual-espacial
3- Habilidades sociales

Evaluación:
Para efectuar el diagnóstico necesitaremos una completa historia clínica que comprenda los diferentes aspectos evolutivos.También la aplicación de las siguientes pruebas que deberán escogerse según edad del niño y necesidades del caso. Este listado es orientativo y sujeto a criterio de cada profesional.

Escalas generales de inteligencia para obtener perfil cognitivo (WPPSI-III, WISC-IV).
Pruebas específicas lectura, comprensión, escritura (Prolec-R, Pro-Esc,).
Pruebas específicas de inteligencia no verbal (Toni-2, Raven). tests de tipo viso-motriz (Bender, Figura de Rey).
Pruebas funciones visomotrices, neurológicas (Bender, Figura del Rey).
Escalas para la valoración de psicopatología infantil que comprendan aspectos conductuales, emocionales: hiperactividad, déficit de atención, impulsividad, etc. (CBCL, BASC).
Test proyectivos (Test de la Figura Humana, Casa, Árbol).

Resultados con el WISC-IV:

En niños con TANV es frecuente encontrar discrepancias de 20 o más puntos entre las escalas de Razonamiento Perceptivo y las de Comprensión Verbal (WISC-IV). Las puntuaciones más bajas se darían en la primera (ya que depende del análisis de elementos visuales), mientras que en las de Comprensión verbal estarían dentro de la normalidad.

7- Tratamiento e Intervención psicológica

No existe un método único para su tratamiento sino que tendremos que atacar las diferentes manifestaciones clínicas y/o psicopedagógicas, dando prioridad a aquellas que resulten más invalidantes o molestas para el niño o su familia.
La intervención psicológica debe abordar no tan sólo el tratamiento individual (clínico y psicopedagógico) sino las orientaciones a los padres desde el conocimiento de lo que sucede. También es necesario acudir a la escuela para explicar sus características personales y adoptar las medidas oportunas con los recursos que cada comunidad contemple. Son niños que con las medidas oportunas deben desarrollarse en escuelas ordinarias.

Finalmente es muy importante la recogida de datos del funcionamiento del niño en casa mediante entrevista a los padres y, si es posible, recoger también información en el colegio o escuela mediante entrevista al tutor o maestro. Estos datos pueden ser muy importantes para poner en evidencia la presencia de problemas relacionales y académicos.

Los resultados del análisis de todos estos datos deberían determinar si el niño/a cumple los requisitos para su diagnóstico en base a que se den y podamos acreditar los síntomas nucleares que ya hemos desarrollado anteriormente.

A nivel de aprendizaje:

Debemos incorporar estrategias de aprendizaje que utilicen las indicaciones verbales con descripciones concretas y paso a paso para afianzar las tareas que para ellos son más complicadas. Incluso para enseñarles matemáticas hay que hacerlo básicamente con instrucciones verbales.
Hay que trabajar la comprensión lectora, enseñándoles a identificar las frases principales de las subordinadas y, en definitiva, a estructurar la información y a etiquetarla en base a su código verbal.
Se deberían introducir métodos de estimulación cognitiva para tratar de mejorar, en la medida de lo posible, los aspectos motrices y de coordinación visomotriz deficitarios. Juegos como el Tangram, ejercicios de frosting y otros en sus versiones manuales o a través de los dispositivos informáticos pueden ser de ayuda, si bien deberán escogerse en función de las necesidades de cada niño.
Para efectuar redacciones o trabajos, aconsejamos la utilización de un ordenador y procesador de texto para que una vez desarrollado lo pueda pasar al papel. Es muy complicado para ellos escribir y, al mismo tiempo, mantener el hilo argumental.

En la escuela:

Aconsejamos la designación de una persona de referencia que disponga de toda la información del niño y que sirva de puente entre el niño y los restantes profesionales educativos y que, a su vez, esté disponible para el niño en un momento que éste entre en conflicto o esté desorientado. Tener una persona a la que poder dirigirse y que nos comprenda puede evitarnos muchos problemas en la escuela.
Procurar anticiparles los cambios y evitar en lo posible situaciones de exceso de ruidos.
Los castigos o el aislamiento no suelen ser eficaces para cambiar su comportamiento ya que, generalmente son víctimas de situaciones que malinterpretan.
Se aconseja darles pistas verbales para ayudarles a detectar situaciones conflictivas antes de que se produzcan.
Evitar el exceso de copiado. Copiar texto de un libro o de la pizarra puede convertirse en una gran angustia. La recomendación es que se le adapte, según niño, la cantidad a copiar y el resto se le proporcione mediante otro recurso.
Los trabajos manuales (recortar, doblar, etc.) requieren ayuda y deberían limitarse. Entender que por mucho que se esfuerce el niño le costará mucho hacerlo bien y necesitará nuestro refuerzo verbal.
Cuando hay cambio de rutinas (salidas, excursiones, etc.) nos ayudará mucho anticipárselo y decirle concretamente qué esperamos de él.
Facilitar actividades guiadas en las que pueda participar en grupo y así mejorar la integración en el grupo, evitar el aislamiento y prevenir posibles situaciones de acoso.

A nivel social:

Introducir estrategias cognitivas para que el niño aprenda las habilidades de la pragmática conversacional. Iniciar y finalizar una conversación. El tono adecuado en cada situación y los significados de la variación del mismo.
Reconocer el lenguaje expresivo que se manifiesta en el movimiento corporal, los gestos con la cara y las manos, el respeto a las distancias físicas en la interacción con otros, etc.
Introducir o ampliar diferentes estrategias de afrontamiento adecuadas cuando el niño se ve ante un problema.
Enseñarle modelos adecuados de funcionamiento y etiquetarlos con palabras para su buena memorización. Para ello podemos enseñarle a utilizar el lenguaje interno para darse autoinstrucciones en determinadas situaciones.
Utilizar las propias experiencias del niño, enseñándole primero que las detecte, después nos las explique y finalmente podamos darle una explicación. Por ejemplo cuando no entienden una metáfora, un doble sentido o cuando la palabra que le ha dicho un compañero no sabe interpretar si es una broma o un insulto.

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A tener en cuenta:

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