Trastornos de la Conducta

1-Introducción
2-Los primeros signos
3-Evolución
4-Características
5-Factores de mal pronóstico
6-Etiología
7-Comorbilidad y patologías asociadas
8-Pautas de intervención

Los estilos conversacionales con niños T.C.
Algunas técnicas de intervención

1- Introducción

Las conductas agresivas, de oposición, desobedientes o desafiantes se encuentran a menudo en la población infanto-juvenil como parte de un desarrollo evolutivo "normal". Establecer los límites en donde se debe acudir al profesional de la salud es difícil de concretar. Las pistas nos las tiene que dar la frecuencia, magnitud y perseverancia en el tiempo de la conducta en cuestión en función de la edad del niño. El hecho de que consideremos la manifestación de dicha conducta como trastorno leve (no clínico) o trastorno más severo (clínico), tiene una importancia vital ya que de ello va a depender el tipo de intervención.

Cuando los problemas de comportamiento no son considerados clínicos, la intervención psicológica se dirige a informar y asesorar a los padres (técnicas de dominio de contingencias, refuerzo, etc...) principalmente. En el trastorno clínico, el psicólogo además deberá trabajar directamente con el niño en tareas de evaluación e intervención como parte del tratamiento.

En esta sección se analizaran las características generales de los trastornos clínicos de conducta. Para ver información sobre los problemas habituales de conducta en la infancia (problemas de conducta) pulsar sobre el enlace.

2- Los primeros signos

-Los Trastornos del comportamiento son extremadamente comunes en la infancia. Del 2 al 7%, de los niños en edad escolar cumple los criterios diagnósticos de T.D.H.A.(Trastorno Déficit Atencional con Hiperactividad), o bien un trastorno de conducta.

Desde los primeros meses de vida pueden observarse en algunos casos, conductas que a la larga se podrían convertir en trastornos del comportamiento. Concretamente:

3- Evolución

-Existen evidencias que los trastornos de conducta severos que presentan los preescolares sitúan a estos niños en un alto riesgo de presentar trastornos de conducta en edad escolar, adolescencia y edad adulta. Lo cual indica la importancia de una detección e intervención precoz.

-Según estudios epidemiológicos, la prevalencia de trastornos de conducta severos (clínicos) en la etapa preescolar se sitúa alrededor del 4 al 9% de la población.

4- Características básicas de los T.C.

-Trasgresión de las normas sociales.
-Agresividad.
-Impulsividad.
-Ausencia de sensibilidad a los sentimientos de los otros.
-Carácter manipulador.
-Permanencia en el tiempo de las conductas.
-Falta de respuesta a los premios y el castigo.
-Carácter inapropiado para su edad.

5- Factores de mal pronóstico

-Comienzo de los T.C. a corta edad.
-Variedad, frecuencia y amplitud de los síntomas.
-Asociación con el T.D.A.H.
-Ausencia de pautas educativas en la familia.
-Nivel económico y socio-cultural desfavorecido.
-Presencia de violencia y maltratos en el entorno próximo.
-Historia de conducta delictiva en la familia.

6- Etilogía

-Los Trastornos de conducta no son una entidad simple, sino el resultado de la interacción de diferentes tipos de vulnerabilidad psicobiológica y de muchos tipos diferentes de estresores ambientales.

-Desde la bioquímica se señala el problema de la autorregulación del sistema nervioso autónomo y, problemas del metabolismo de las sustancias noradrenergicas, que estarían implicadas en la manifestación de agresividad. Aún no verificado del todo, algunos investigadores apuntan a la presencia de un nivel más elevado de testosterona en los sujetos con T.C. lo que les predispondría a episodios disruptivos con mayor facilidad.

-Los factores ambientales son igualmente importantes. Los abusos y el maltrato se apuntan como factores de alto riesgo para la génesis de los T.C. Las carencias afectivas severas en la infancia apuntan hacia el mismo sentido. Finalmente señalar la influencia de los modelos inadecuados (padres delincuentes, maltratadores, alcohólicos, etc).

7- Comorbilidad y patologías asociadas

-Los Trastornos de Conducta aparecen frecuentemente asociados a niños con T.D.A.H.
-Muchos de los niños afectados por T.C. presentan un Cociente Intelectual (C.I.) límite. Esta asociación entre T.C. y C.I. límite no sería consecuencia del fracaso escolar ya que se da a edades muy tempranas.
-Existe una alta correlación entre T.C. y problemas de aprendizaje, sobretodo en la área verbal.
-Problemas cognitivos precederían a los trastornos de la conducta.
-La disfunción del lóbulo frontal en los T.C., implicaría problemas de memoria, razonamiento abstracto y de concentración.
-Los T.C., pueden aparecer asociados con otros trastornos clínicos cómo depresión, ansiedad, retraso mental, epilepsias, trastorno bipolar y dificultades del aprendizaje en áreas específicas como la lectura, escritura o cálculo.

8- Pautas de intervención

-Los Trastornos de Conducta (T.C.), conforman un conglomerado de síntomas que van desde la desobediencia, el insulto verbal, con menosprecio de las personas, a manifestaciones comportamentales de agresividad física extrema. Se ha comentado ya la multiplicidad de factores, internos y externos, decisivos en su génesis y expresión. Hoy por hoy, el tratamiento que ha demostrado mayor efectividad, según muchos estudios, es la combinación del tratamiento farmacológico con la psicoterapia (en aquellos casos que la medicación está indicada). Se han utilizado, según la gravedad, los psico-estimulantes (metilfenidato) o anti-psicóticos. La medicación, aunque puede mejorar muchos de los síntomas positivos (impulsividad, hipercinesia, agresividad, falta de atención...) no mejora los aspectos relacionados con las habilidades comunicativas o sociales. Las técnicas cognitivo-conductuales son las más utilizadas en la modificación de comportamientos disruptivos y/o agresivos.

-La intervención es multicontextual y se aplica una vez efectuada la evaluación y el análisis funcional de la conducta o conductas problemáticas.

-La entrevista con los padres es fundamental, en un primer momento, para obtener información, pero ésta, no suele estar expresada en términos conductuales sino en términos de su propia interpretación. Puede ocurrir también que haya discrepancias entre diferentes miembros de la familia acerca del origen y/o mantenimiento del problema. Igualmente, puede darse la situación de que el niño sea etiquetado como "problemático", "gamberro", "rebelde", "no tiene respeto por nada"..., sin asumir, los padres, ningún compromiso. A estas alturas ya se habrán establecido un marco de interacciones verbales coercitivas y desafiantes entre ambos lados que llevan sólo a la perpetuación del problema.

-El niño nos aportará su punto de vista, siendo necesaria la utilización de autoregistros a la hora de analizar su conducta y obtener información acerca de sus consecuencias (positivas o negativas) o su frecuencia e intensidad. Este instrumento nos permite, además, fomentar la autoobservación y el aumento de conciencia, por parte del niño, del problema. Otra fuente de información necesaria es la del tutor o profesor, especialmente, si las conductas se manifiestan también en este ámbito.

Es importante señalar también que, en algunas ocasiones, las conductas manifiestas de los niños o jóvenes obedecen a causas de tipo emocional. El abandono, los malos tratos, la falta de figuras de vinculación, las sepraciones y otros pueden estar en el origen de la conducta disruptiva siendo su causa principal o acompañando a otros factores de riesgo.

Para profundizar en estos aspectos aconsejamos la lectura de nuestra página: Trabajándo el vínculo afectivo con nuestros hijos.

Los estilos conversacionales en los T.C.

-Con los niños que presentan T.C. la conversación no es fácil ni por parte de los padres, de maestros o incluso el terapeuta. Están acostumbrados a que sus intercambios verbales se realicen de una forma conflictiva, de oposición a los interlocutores. En el proceso de escolarización de estos alumnos suele producirse aquello que Tanen (1994; 2004) define como "ritualización del conflicto". Ello hace referencia a que se da una cierta cristalización de las representaciones, actitudes y presuposiciones que cada uno de los interlocutores tiene sobre el otro (niños T.C./Profesores, educadores, padres). Las propias posiciones subjetivas (los respectivos marcos de referencia personal y situacional), de los participantes los empuja hacia la confrontación. Las representaciones que tienen de sí mismos y del otro llevan a cada uno de los interlocutores a definir e interpretar la situación sobre la base de sus propias sospechas y perjuicios, percibiendo que atentan a su imagen y sentimientos. En definitiva se obstaculiza el establecimiento de bases contextuales comunes y, en consecuencia, se imposibilita la construcción de un marco de referencia compartido por las dos partes.

-Al hablar con un niño con T.C. siempre deberemos tener presente este substrato subjetivo, pues, los participantes al hablar, se comportan de acuerdo con sus interpretaciones, conocimientos y sentimientos vitales que constituyen sus marcos de referencia personal.

-Suele ser frecuente que nos encontremos con niños o niñas que no respeten una mínima estructura de participación. Voces superpuestas entre los interlocutores, interrupciones, bloqueos y rupturas que se manifiestan de muchas maneras (negativa a hablar en un primer momento, tonos de voz elevados hasta llegar a chillar, silencios.....). De esta forma se crea y se consolida un contexto de conflicto, hipotecando cualquier posibilidad de generar acuerdos y elementos compartidos. Por tanto se cierra la oportunidad a la confianza mutua.

-Así pues, el reto principal para padres, educadores o maestros será encontrar las formas y los medios mediante los cuales podamos transformar este contexto de conflicto, donde imperan los puntos de referencia de cada una de las partes, por un contexto mental donde la experiencia común sirve de base para establecer un sistema de interpretación e interacción más compartido.

Algunas técnicas de intervención

-Independientemente de la utilización de la palabra para intentar llegar a soluciones en las manifestaciones conductuales disruptivas y dependiendo siempre, del tipo, frecuencia y magnitud de la misma, se deberá establecer un plan de intervención concreto, determinando los pasos a seguir. En los casos que el uso de la palabra está limitada o es imposible (retraso mental o cuadros asociados a síndromes genéticos que cursan con déficits cognitivos severos), la intervención será básicamente a nivel de modificación de conducta.

-Antes de proceder a la intervención se deberá haber concretado los siguientes puntos:

1º-Cual es la conducta o conductas que deben modificarse (lo que hace y cómo).
2º- Historia de la conducta disruptiva (cuando surgió, cuando se produce, duración....)
3º-Análisis Funcional. Conjunto de variables que intervienen en la emisión y/o mantenimiento de la conducta (antecedentes-consecuencias).
4º-Seleccionar metas para el tratamiento (metas generales, específicas, a corto, medio y largo plazo).
5º-Evaluar la motivación hacia el "cambio" no tan solo del niño sino también de la familia. Sus expectativas, nivel de colaboración, habilidades y recursos personales, etc...Hay que establecer sistemas de comunicación más eficaces entre las partes, evitando las interacciones coercitivas.
6º-Escoger de inicio las técnicas más simples, con alta probabilidad de eficacia, pero adaptados al funcionamiento de la familia.
7º-Plantear a la familia una explicación razonada en base a la evaluación efectuada y los principios del aprendizaje implicados en la conducta disruptiva.
8º-Establecer reuniones periódicas supervisadas por el terapeuta para analizar los cambios y la evolución del problema.

-A continuación se exponen algunas de las técnicas cognitivo-conductuales para la intervención en los Trastornos de conducta. Se expondrán de forma muy general, ya que, cada trastorno, en función de sus características, requerirá de técnicas adaptadas a las exigencias particulares del caso.

1-Moldeamiento de la conducta.
Se utiliza para incorporar nuevas conductas positivas, no presentes en el repertorio actual, y para afrontar las situaciones de riesgo con alternativas deseables. El terapeuta enseña, paso a paso, mediante aproximaciones sucesivas y refuerzo la respuesta que deseamos establecer.
2-Economía de Fichas.
Estas técnicas resultan muy útiles para el establecimiento de conductas alternativas de colaboración en casa y actividades cotidianas. Básicamente consiste en entregar reforzadores (puede ser algún tipo de ficha, moneda, etc...) cuando aparezca la conducta deseada. Posteriormente y según un plan trazado con anterioridad, se intercambiarán por un premio mayor. El principal reto de ésta técnica es que una vez retiremos los reforzadores materiales, los propios refuerzos naturales (respuesta positiva del entorno ante el cambio) lleguen a mantener por sí solos las conductas en cuestión.
3-Coste de la respuesta.
Puede aplicarse conjuntamente con la economía de fichas. Consistiría en la retirada de alguno de los reforzadores entregados contingentemente a la aparición de la conducta no deseada y previo acuerdo por las partes.
4-Tiempo Fuera.
Contingentemente a la emisión, por parte del niño, de la conducta inadecuada, se le retira del lugar o separa del grupo durante un tiempo breve (5 a 10 minutos). El adulto, cuando procede a separar al niño, debe procurar hacerlo sin violencia verbal o física y diciéndole que en cuanto corrija su actuación volverá a la situación de inicio. Esta técnica puede provocar reacciones emocionales colaterales y debe utilizarse con prudencia en función de la edad del niño y el tipo de conducta.
5-Reestructuración Cognitiva - Auto-instrucciones - Autocontrol.
Mediante estas técnicas se pretende dar un nuevo significado a las situaciones problema. Se enseña al niño a controlar y modificar las ordenes verbales interiorizadas que pueden estar formando parte de la génesis del problema. Para que el niño aprenda a comportarse de forma más apropiada necesita estar convencido de que la nueva forma de comportarse le traerá mayores beneficios.
6-La Relajación.
La relajación puede ser útil, en algunos casos, como complemento del tratamiento terapéutico. Se enseña al niño estrategias cuyos resultados contrarrestan los elevados niveles de activación fisiológica que suelen preceder a la conducta agresiva.
7-Contrato Familiar.
Especialmente útil para casos de adolescentes que viven en un constante conflicto con sus padres y otros familiares (hermanos, abuelos, etc...). Cuando las cosas están muy difíciles en las interacciones familiares, el Contrato Conductual, establecerá por escrito una serie de acuerdos, pactados de común acuerdo por las partes (adolescente y resto familia) y que regulará nuevas formas de interacción. El adolescente puede obtener así una serie de beneficios (p.e. llegar un poco más tarde el fin de semana sin recibir broncas) pero tendrá que comprometerse a mantener limpia su habitación o a estudiar un determinado tiempo. El Contrato debe especificar claramente todas estas circunstancias y deberá ser firmado por las partes, entregando una copia al terapeuta.
8-Habilidades Sociales.
El entrenamiento en Habilidades Sociales es uno de los más utilizados en el tratamiento de las conductas disruptivas y/o agresivas. Su principal objetivo es enseñar al niño conductas más eficaces que puedan ser empleadas en distintas situaciones sociales. Habilidades como conversar, relacionarse con sus iguales, expresar sus ideas, sentimientos e incluso sus quejas, puede hacerse sin utilizar la agresividad o la coerción.
9-La Intención Paradójica

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A tener en cuenta:

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